Cobertura de Psiquiatria no Plano de Saúde | GNDI Minas

O convênio pode optar por seguir a cartilha da ANS que indica um número mínimo que a cobertura é obrigatória (conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos), ou pode estender a cobertura de acordo com o que for acertado na hora de firmar o contrato com o beneficiário.

A ANS possui critérios pré-estabelecidos para orientar o convênio e o beneficiário na cobertura mínima de tratamentos psicológicos. Caso o paciente esteja dentro de uma ou mais Diretrizes de Utilização (DUT), torna-se obrigatória a cobertura do convênio para os pacientes.

Para se encaixar dentro das DUT’s, o beneficiário precisa ser diagnosticado com determinada(s) CID(s): doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Segundo definição prevista no art. 4° da RN 465, de 2021, o hospital-dia é um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

A cobertura é obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

• Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa;
• Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
• Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor);
• Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento.

Além dos critérios definidos acima, no caso de internação psiquiátrica, se houver previsão contratual, poderá haver cobrança de coparticipação quando ultrapassado 30 dias de internação contínuos ou não a cada ano de contrato.

Quando isso ocorre, o plano de saúde pode pedir a coparticipação do beneficiário no custeio das despesas — sendo o teto máximo de 50% de participação do contratante.