Carência do Plano de Saúde: quanto tempo para você utilizar o plano de saúde

O que é carência?

Carência é o tempo que você deverá aguardar para começar a usar o seu plano de saúde.

Quando você entra em um plano, nem tudo fica liberado logo no primeiro dia. Alguns atendimentos você já pode usar. Outros somente depois de um tempo determinado.

Esse tempo de espera é a carência.

Por que existe essa carência?

A carência existe para o plano funcionar de forma justa com todo mundo.

Muitas pessoas pagam o plano todo mês. Esse dinheiro junto ajuda a pagar quem precisa de atendimento. Se não houvesse carência, alguém poderia entrar no plano só para fazer uma cirurgia cara e sair logo depois. Isso deixaria a conta pesada para todas as pessoas.

Quanto tempo dura a carência em cada caso

Existe um tempo máximo de carência para cada tipo de atendimento. Esse limite é definido por lei (a Lei nº 9.656/98) e controlado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o órgão do governo que cuida dos planos de saúde.

Esses são os limites máximos permitidos por lei. Cada operadora e cada contrato podem oferecer um prazo igual ou menor — nunca maior. Por isso, o prazo que vale de verdade para você é o que está escrito no seu contrato.

→ Consulte seu contrato

O plano pode oferecer uma carência menor. Mas nunca pode passar do limite abaixo:

Doença ou lesão que você já tinha antes de entrar no plano: aqui não é carência, é outra regra, chamada CPT. Ela pode durar até 24 meses e tem uma seção própria mais adiante.

Como funciona a cobertura de urgência e emergência durante a carência

Esta é a parte que gera mais dúvida. Vamos por partes.

O que conta como urgência e emergência

A lei define as duas coisas, e a definição é mais estreita do que parece.

Urgência é quando o atendimento é resultado de:

• um acidente pessoal — você se machucou (caiu, bateu o carro, se cortou, se queimou); ou

• uma complicação na gravidez.

Emergência é quando existe risco imediato de vida, ou risco de uma lesão sem volta (a lei chama de lesão irreparável). Quem define isso é o médico que te atende, por escrito.

O que não é urgência nem emergência

Nem todo mal-estar entra nessas duas definições. Por exemplo: dor de garganta, febre, gripe, uma dor nas costas que vem e vai, ou um exame que o médico pediu com pressa.

Isso não quer dizer que você fica sem atendimento. Quer dizer que, para esses casos, valem os prazos de carência do seu plano.

O que está coberto depois das 24 horas

Depois das primeiras 24 horas da vigência do contrato, você tem direito a atendimento de urgência e emergência. Mas o quanto esse atendimento cobre depende da situação:

Um exemplo do dia a dia

Você entrou no plano há 10 dias e vai ao pronto-socorro com uma dor forte — uma pedra no rim, ou uma infecção que piorou de repente. Não foi acidente.

Se o médico que te atende registrar que existe risco de vida ou de uma lesão sem volta, isso é emergência e você é atendido. Mas, durante a carência, esse atendimento cobre as primeiras 12 horas. Se nesse tempo você precisar de internação, a cobertura de 12 horas se encerra — a internação passa a ser negociada de forma particular entre você e o hospital, ou você é encaminhado para o SUS.

Por isso vale conferir os seus prazos antes de precisar deles.

Cuidado com uma confusão comum

Você pode ouvir que "consulta tem 30 dias de carência". Muitos planos liberam consulta e exame simples bem rápido, sim. Mas isso é uma vantagem que o plano oferece por conta própria. A lei, na verdade, permite até 180 dias para esses casos. Por isso, confira sempre o prazo real no seu contrato.

Exemplos

• Você entrou no plano ontem e caiu, quebrando o braço. Isso é acidente pessoal. Depois de 24 horas da vigência do plano, o atendimento é completo, sem limite de cobertura (obedecendo os limites contratados) — inclusive internação e cirurgia, se precisar.

• Você entrou no plano e quer marcar uma cirurgia no joelho, que foi solicitada durante uma consulta em consultório. Aqui deverá aguardar o período de carência, que é de 180 dias.

• Você está grávida e acabou de entrar no plano. A carência para o parto no tempo normal pode chegar a 300 dias. Se acontecer uma complicação na gravidez, você tem atendimento depois de 24 horas da vigência do contrato, com o limite de 12 horas enquanto a cobertura de parto estiver em período de carência.

• Você entrou no plano e o médico pediu uma ressonância. Vale o prazo de carência para exames que está no seu contrato — confira antes de agendar.

E se eu já tinha uma doença antes de entrar no plano?

Se você já tinha uma doença ou lesão antes de entrar no plano, precisa informar isso na contratação, no formulário Declaração de Saúde.

Se você contratou o plano por um corretor, avise o seu corretor para o preenchimento correto do formulário.

Exemplos de doenças assim: pressão alta, diabetes, asma, problema no coração, obesidade.

Importante: fale a verdade

Se você sabe que tem uma doença ou lesão, avise na Declaração de Saúde. Se você contratou por um corretor, avise o seu corretor para o devido preenchimento do formulário.

Se você não avisar e o plano identificar depois que você já sabia, o plano pode, em até 24 meses após a vigência do contrato, te comunicar formalmente, por um documento chamado Termo de Comunicação ao Beneficiário. Depois dessa comunicação, o plano adotará uma destas três providências:

• aplicar a CPT pelo tempo que faltar, até completar 24 meses;

• oferecer o Agravo (você paga um valor a mais e a cobertura fica liberada);

• ou pedir à ANS a abertura de um processo para apurar fraude — inclusive se você recusar a CPT oferecida.

Se a ANS concluir esse processo, pode haver suspensão da cobertura para aquela doença ou lesão, ou até o cancelamento do contrato pelo plano.

Avisar na hora certa protege você.

Cobertura Parcial Temporária (CPT): o que é

Quando você declara uma doença ou lesão que já tinha, o plano pode aplicar a CPT.

Durante até 24 meses, ficam suspensos três tipos de atendimento — e só quando estão ligados à doença ou lesão que você declarou na Declaração de Saúde:

• procedimentos cirúrgicos;

• internação em leitos de alta tecnologia (UTI, por exemplo);

• Procedimentos de Alta Complexidade, que a ANS chama de PAC — exames e tratamentos mais sofisticados, que estão em uma lista da ANS.

Todo o resto continua liberado: consultas, exames simples e tratamentos comuns. E atendimentos ligados a outras doenças não entram na CPT.

Carência e CPT: qual a diferença?

Carência é o período em que você já está pagando o plano, mas ainda precisa aguardar os prazos previstos no contrato para usar alguns serviços — consultas, exames, procedimentos, internações. Vale para todo mundo.

CPT vale só para quem declarou uma doença ou lesão que já tinha. Ela limita, por até 24 meses, os três tipos de atendimento listados acima — cirurgias, leitos de alta tecnologia e PAC — e só quando estão ligados de fato à doença ou lesão que você declarou.

Resumindo: uma vale para todos; a outra vale só para aquela doença que você avisou.

A partir de quando conta a carência?

O tempo começa a contar a partir do momento em que o plano passa a valer. Esse dia se chama data de vigência.

Atenção: esse dia pode ser diferente do dia em que você assinou o contrato no momento da venda. Procure a data de vigência na sua carteirinha ou no contrato que foi assinado.

Exemplo de conta

Seu plano começou a valer no dia 1º de janeiro. Você precisa de uma cirurgia marcada, que tem carência de 180 dias. Então o plano passa a cobrir essa cirurgia no fim de junho.

Plano pela empresa: tem carência?

Depende do tamanho da empresa.

Empresa grande (30 pessoas ou mais no plano)

Em geral, não há carência para utilização — desde que a inclusão seja pedida no prazo. Veja abaixo.

Fique atento ao prazo

Para não cumprir carência, o pedido para entrar no plano tem que ser feito em até 30 dias, contados de:

• a data em que a empresa fechou o contrato com o plano; ou

• a data em que você passou a ter vínculo com a empresa.

Não conta do dia em que você ouviu falar do plano. Se passar desse prazo, você cumpre carência.

Empresa pequena (menos de 30 pessoas no plano)

Aqui você cumpre carência, sim, como nos planos comuns.

Mas a empresa ou o plano podem oferecer condições melhores — reduzir ou até tirar alguns prazos. Vale consultar as condições do plano antes de contratar.

E a minha família (dependentes)?

Dependentes são as pessoas que você pode incluir no seu plano — cônjuge, filhos e outras previstas no contrato. Quem pode entrar, e em que condições, está escrito no seu contrato.

O que muda é quando você coloca a pessoa no plano:

• Você inclui junto com você, no começo: os dependentes cumprem as mesmas carências previstas no seu contrato.

• Você inclui depois: pode haver carência, conforme o contrato.

• Plano de empresa com 30 pessoas ou mais: não há carência se a inclusão for pedida em até 30 dias — contados do contrato da empresa com o plano, ou da sua vinculação com a empresa, ou do evento que deu esse direito, como casamento, nascimento ou adoção.

• Plano de empresa com menos de 30 pessoas: a inclusão pode ter as carências previstas no contrato.

• Bebê recém-nascido: o bebê tem direito a atendimento nos primeiros 30 dias de vida pelo plano do pai, da mãe ou do responsável legal. Para ele entrar como dependente aproveitando as carências que o titular já cumpriu, o pedido tem que ser feito em até 30 dias do nascimento.

Atenção

Mesmo em plano de empresa com 30 pessoas ou mais, se o pedido de inclusão for feito fora do prazo de 30 dias, haverá carência.

Quero trocar de plano. Cumpro carência de novo?

Depende de para onde você vai. São duas situações diferentes.

Trocar de plano dentro da mesma operadora

Se você troca de plano na mesma operadora, sem ficar nenhum dia sem plano, você aproveita as carências que já cumpriu — para as coberturas que o plano antigo já tinha.

Pode haver carência nova só para o que é novo: serviços, hospitais ou profissionais que não estavam no plano antigo, ou uma acomodação melhor (sair de enfermaria para apartamento, por exemplo).

Mudar para outra operadora: portabilidade

A portabilidade é o direito de mudar de plano sem cumprir carência nem CPT de novo — para as coberturas que o seu plano de origem já tinha.

Para ter esse direito, em geral você precisa:

• estar com o plano atual ativo e com os pagamentos em dia;

• ter cumprido o tempo mínimo de permanência no plano atual;

• ter um plano contratado depois de 01/01/1999, ou adaptado à Lei nº 9.656/98;

• escolher um plano novo na mesma faixa de preço do seu, ou em faixa menor;

• se o plano novo for de empresa ou entidade, ter vínculo com ela.

Quanto tempo de permanência?

• Na primeira portabilidade: 2 anos. Se você teve CPT, 3 anos.

• Nas próximas: 1 ano. Ou 2 anos, se o plano novo tiver coberturas que o antigo não tinha.

Antes de trocar, confirme os prazos

As regras de troca têm prazos certos, definidos pela ANS, e eles podem mudar de tempos em tempos. Antes de trocar de plano, confira os prazos atuais no site da ANS ou pergunte à operadora.

Perguntas que as pessoas mais fazem

O que conta como urgência e emergência?

Urgência é quando você se machucou em um acidente pessoal, ou quando há uma complicação na gravidez. Emergência é quando existe risco imediato de vida, ou risco de uma lesão sem volta — e quem registra isso é o médico que te atende.

Dor de garganta, febre, gripe ou uma dor que vem e vai não entram nessas definições. Nesses casos, valem os prazos de carência do seu plano.

Exame tem carência?

Pode ter. A lei permite até 180 dias, mas muitos planos liberam consultas e exames simples bem antes. Confira as regras no seu contrato.

Quanto tempo dura a carência para o parto?

Para o parto no tempo normal da gestação, a carência pode chegar a 300 dias (cerca de 10 meses). Se acontecer uma complicação na gravidez, você tem atendimento garantido depois de 24 horas da vigência do contrato — com o limite de 12 horas de atendimento enquanto a cobertura de parto do seu plano ainda estiver em período de carência.

Plano de empresa tem carência?

Empresa com 30 pessoas ou mais no plano: em geral não tem — desde que o pedido de inclusão seja feito em até 30 dias, contados do contrato da empresa com o plano ou da sua vinculação com a empresa. Empresa com menos de 30 pessoas: pode ter carência, conforme o contrato.

Escondi uma doença. Tem problema?

Sim. Se o plano identificar que você já sabia da doença, ele vai te comunicar formalmente e pode aplicar a CPT, oferecer o Agravo ou pedir à ANS um processo para apurar fraude. Isso pode levar à suspensão da cobertura daquela doença ou ao cancelamento do contrato. Veja a seção "Importante: fale a verdade".

Teve algum problema com carência?

Fale primeiro com a central de atendimento da sua operadora. Se não resolver, você pode procurar a Ouvidoria.

Onde tirar mais dúvidas Você pode consultar informações oficiais e gratuitas:

• Seu contrato: os prazos do seu plano têm que estar escritos nele.

• Central de atendimento (SAC) NDI Minas: 0800 800 3012 (+ WhatsApp).