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O que é a carência de plano de saúde?

A carência de plano de saúde é o período (contado a partir do início da vigência do contrato) que você terá que esperar após a contratação para realizar os procedimentos, como consultas e exames. Os prazos de carência do seu plano poderão ser verificados no contrato e no Portal do Beneficiário.

Duvidas gerais

24 de Setembro de 2017

Mulher explicando a outra mulher sobre carência em planos de saúde

O que é a carência de plano de saúde?

A carência de plano de saúde é o período (contado a partir do início da vigência do contrato) que você terá que esperar após a contratação para realizar os procedimentos, como consultas e exames. Os prazos de carência do seu plano poderão ser verificados no contrato e no Portal do Beneficiário. 

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A carência de plano de saúde individual ou familiar

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece prazos máximos de carência que a operadora de planos de saúde pode exigir para diversas situações. Veja quais são os estabelecidos para os planos individuais ou familiares:
 

Situação Prazos máximos de carência
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis). 24 horas
Partos a termo, ou seja, não inclui partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional. 300 dias
Doenças e lesões preexistentes. 24 meses
Demais situações ‒ consultas, exames, internações e cirurgias. 180 dias

 

O que fazer se você tem uma doença pré-existente - quando for adquirir um plano de saúde, você deve informar se tem alguma doença ou problema de saúde. A operadora não pode se recusar a vender um plano neste caso, mas ela tem a possibilidade de oferecer duas alternativas:

  • Por até dois anos - suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença que você declarou;
  • Fazer um acréscimo - no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a essa doença.
A carência de plano de saúde coletivo empresarial
As regras de carência para o plano empresarial dependem do número de participantes.
 
Com 30 beneficiários ou mais - beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante não precisarão cumprir carências.
 
Com número inferior a 30 beneficiários - será aplicada carência de acordo com os prazos máximos previstos no contrato do plano de saúde firmado.
O que é a portabilidade de carência de plano de saúde?
A portabilidade de carências é a possibilidade que o beneficiário tem de trocar de plano de saúde, dentro da mesma operadora ou para uma operadora diferente, sem ter de cumprir novos períodos de carência, observado o prazo de permanência no plano de origem. Para que isso seja possível, é necessário:
 
Pagamento - estar em dia com as mensalidades;
Valor - escolher um plano na mesma faixa de preço do plano de origem ou inferior;
Permanência - ter permanecido dois anos na primeira troca. Mas, para o beneficiário que estiver cumprindo Cobertura Parcial Temporária (CPT), a permanência é de três anos. Nas posteriores, é necessário um ano de permanência no plano de origem no mínimo;
Prazo para a solicitação - no período de 120 dias contados a partir do primeiro dia do mês do aniversário do contrato;
Equivalência entre o plano atual e o novo - as coberturas do plano de destino devem ser compatíveis com as do plano de origem. Por exemplo, ambos terem cobertura ambulatorial, mais hospitalar com obstetrícia.
 
Estas regras de portabilidade valem para os planos individuais, familiares e para os coletivos por adesão contratados a partir de 02/01/1999 ou adaptados à Lei no 9.656/98.
O que é a portabilidade especial de carência de plano de saúde?
Há ocasiões especiais em que os beneficiários poderão mudar de plano na mesma operadora ou em outra sem cumprir novos períodos de carências. Isto pode acontecer em quatro casos, desde que os planos sejam compatíveis e as carências exigidas já tenham sido cumpridas no plano de origem. Veja quais são:
 
1. Encerramento das atividades da operadora de origem - o direito é garantido para beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de falência.
 
  • Prazo - a portabilidade deve ser solicitada em até 60 dias a partir da data de publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União.
 
2. Falecimento do titular - dependente que perdeu seu vínculo com o plano por causa do falecimento do titular tem direito.
 
  • Prazo - a portabilidade deve ser solicitada em até 60 dias a partir da data de falecimento do titular.
 
3. Perda da condição de dependente - a pessoa que perdeu seu vínculo de dependência com o titular do plano (por maioridade, separação, casamento) poderá exercer o direito à portabilidade. Independentemente do tipo de plano de origem, o plano de destino pode ser individual ou coletivo por adesão.
 
  • Prazo - a portabilidade deve ser solicitada em até 60 dias a partir da data de término do vínculo.
 
4. Ex-empregado ou aposentado - o beneficiário que tenha o direito de manutenção do plano na condição de beneficiário ex-empregado ou aposentado poderá exercer a portabilidade na mesma operadora ou em outra. Desde que sejam observadas as regras de compatibilidade entre os planos de origem e de destino.
 
  • Prazo - é de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiários garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.
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